По нашему мнению, его авторитет, однако, страдает больше, если хирург не предпримет все, чтобы объективно оценить нарушение заживления раны и позаботиться о принятии срочных мер. Чтобы не просмотреть нарушения в заживлении раны, мы производим смену повязок ежедневно до удаления дренажа. Делается срочная перевязка раны, если появились перечисленные ниже симптомы.

1. Слишком интенсивная боль в ране.

2. Нижняя конечность согнута от боли: удержание культи в максимальном сгибании в коленном и тазобедренном суставах и/или подошвенное сгибание культи стопы.

3. Ухудшение общего состояния, потеря аппетита, беспокойство.

4. Повышение температуры тела на 1 °С и более.

5. Обострение диабета.

Поверхностные нарушения заживления раны видны невооруженным глазом. Швы напряжены, края раны синюшны или уже некротичны. Более сложно распознавать осложнения в глубине раны: увеличение объема вследствие кровоизлияния или инфекционного осложнения, повышение местной температуры, повышенная чувствительность к прикосновению, пузыри на коже.

Дифференциальный диагноз глубокого нарушения заживления раны без повторной оперативной ревизии едва ли возможен. В то время как повторное кровотечение иногда возникает непосредственно после операции и при недостаточном дренировании формируется обширная гематома, некроз глубоко лежащих тканей и их инфекционное поражение могут клинически проявиться только на второй, чаще третий день после операции.

### Открытое лечение раны

Сильная боль сразу после операции позволяет заподозрить неблагоприятное развитие. В сомнительных случаях мы немедленно снимаем несколько или все швы, чтобы устранить напряжение, и переходим к открытому лечению раны либо даже к ее срочной оперативной ревизии. Если инфекционный процесс и некроз распространились на обширную область, мы стараемся ускорить заживление раны широким иссечением всех некротизированных тканей, даже если приходится укоротить культю или произвести повторную операцию. Оценка состояния тканей и оперативная тактика при этом такие же, как и при начальной ампутации.

Если имеется угроза тканевому кровотоку и особенно коже, могут возникнуть венозные тромбозы, которые быстро распространяются и приводят к последующему некрозу. В таких ситуациях применение свежих пиявок нередко в состоянии очень быстро улучшить ситуацию. На глазах напряжение раны уменьшается, с одной стороны, под действием активных веществ, выделяемых пиявками, которые препятствуют свертыванию крови и обладают антибиотическим эффектом, а с другой стороны, благодаря дренированию раны через места укуса пиявок. Чаще всего мы прикладываем одновременно 3—5 медицинских пиявок и повторяем такое лечение с интервалом в 1—2 дня (рис. 4.153). Используемых медицинских пиявок специально разводят. Они не представляют никакой опасности с точки зрения переноса СПИДа [Dehlhom. 1993].