Мы удаляем кожные швы со всех культей через 10—20 дней после операции у пациентов молодого возраста, пожилого — позже. Мы не медлим ни секунды со снятием швов, если они врезались в рану и окружены воспаленными тканями или даже находятся в участке некроза. Швы тем более необходимо удалять, если нужно дать отток гною и предотвратить большое осложнение. При хорошем заживлении раны снятие швов производят поэтапно с интервалом в несколько дней. После снятия швов заметно уменьшается отек раны. Если же мы слишком поторопились, а в глубине раны нет препятствий для ее заживления, целесообразно предохранить рану на несколько дней полосками стерильного лейкопластыря.

При наличии инфекции нашим методом выбора является открытое ведение раны с ее ежедневным осмотром. Некротизированные ткани необходимо иссекать. Лучше всего для этого подходит острая ложечка, а для сухожилий и фасций используют скальпель и ножницы. Если при таком лечении нет прогресса, то с определенной уверенностью можно предположить наличие некротизирован-ных тканей в глубине раны, как правило, костных. Открытая рана должна заживать изнутри кнаружи. Ни в коем случае нельзя ушивать кожу до тех пор, пока не наступит заживление глубоких слоев. Их дренирование можно временно обеспечить посредством проведения дренажа или укладки марлевых полосок с йодоформом. При этом следует обращать внимание на то, чтобы марлевыми полосками не тампонировать рану и чтобы оба конца марли выстояли за края раны, а отдельные нити самопроизвольно не попали в нее (рис. 4.152, а—в).

Опасность открытого лечения раны, несомненно, состоит во внедрении патогенных бактериальных штаммов. Открытые и инфицированные раны следует перевязывать в строго асептических условиях.

Этот аргумент свидетельствует в пользу закрытого лечения раны с промывным дренированием или с помощью укладки цепочки гентамицинполиметилметакрилата [Harle, 1980]. Предпосылкой к этому является чувствительность бактерий к антибиотику, содержащемуся в цепочке. Метод не освобождает хирурга от необходимости провести тщательную хирургическую обработку раны. Чтобы обеспечить лечебную концентрацию антибиотика во всей ране.

необходимо постоянно всю полость раны целиком заполнять цепочкой, не допуская натяжения мягких тканей при закрытии раны. Для оттока раневого секрета нужны надежный закрытый промывной и отсасывающий дренаж и терапевтически эффективная общая антибиотикотерапия.

Ее продолжительность зависит от клинического течения болезни, бактериологического контроля раневого секрета и контроля скорости оседания эритроцитов.

Если цепочки оказали свое действие, их необходимо удалить, как правило, не позднее чем через 2—3 нед. Часто сильно сросшиеся цепочки полностью и ат-равматично удаляют и еще раз осматривают рану на наличие некротических тканей. Пока цепочки находятся в ране, ранняя нагрузка и протезирование исключаются (см. рис. 4.72). При слишком тугой повязке бусинки цепочки могут обусловить пролежневые язвы. Альтернативой этому является промывное и отсасывающее дренирование [Baumgartner и Ochsner, 1992].