Необходимо при щадящем отношении к артерии укоротить большеберцовый нерв примерно на 1 см проксимальнее опила кости. Края большеберцовой и малоберцовой костей скусывают кусачками Люэра или округляют пилой. Сухожилия не фиксируют, но ровно пересекают на уровне опила кости, если это не сделано уже при разрезании кожи. После тщательной остановки кровотечения и установки дренажей необходимо точно центрировать пяточный лоскут на середину большеберцовой кости и там фиксировать.

Через кожный лоскут иногда проводят спины Kirschner, но мы отдаем предпочтение атравматичному решению проблемы и стараемся

посредством соответствующей техники бинтования не допустить смещения верхушки лоскута. Для этого подходит полужесткий, эластичный бант или даже провизорная гипсовая лонгета с мягкой подкладкой.

При повышенной опасности инфекционных осложнений можно вложить в культю цепочку с антибиотиком, избегая при этом натяжения мягких тканей. Нагрузка на культю допустима только после удаления цепочки (рис. 4.72, а—в).

Рану дренируют, кожу ушивают однослойными швами или заклеивают. Выступающие в стороны «уши» резецировать нельзя, так как основание лоскута станет слишком узким (рис. 4.73).

Варианты

Двухэтапный метод для пациентов с сосудистыми заболеваниями по Wagner предусматривает следующее:

1) экзартикуляцию в голеностопном суставе;

2) после заживления раны через 6— 8 нед — резекцию лодыжек из боковых доступов.

При плохом заживлении раны или неудовлетворительном состоянии мягких тканей можно укоротить большеберцовую и малоберцовые кости на 1— 2 см. Если их перепиливают в области губчатой кости, культя вполне опоро-

способна. Уменьшать поперечную поверхность кости нельзя, так как соответственно снижается и выносливость.

Другой вариант — закрытие культи кожей тыла стопы, если кожу пяточной области нельзя использовать из-за пролежня. Однако культя стопы все же лучше любой культи голени (рис. 4.74, а—г).