Здесь существует возможность удалить эти мышцы вместе с самой костью без укорочения большеберцовой кости. Такой способ оправдан при плохом состоянии кожи.

(а). Переднезадняя проекция. (б). Боковая проекция.

Так как латеральная боковая связка прикрепляется на верхушке малоберцовой кости, всегда возникает вопрос, не приведет ли удаление малоберцовой кости к неустойчивости коленного сустава. Мы не можем подтвердить это опасение, потому что удаляем малоберцовую кость при сохранении связок из мягких тканей. Мы округляем спилы больше - и малоберцовой костей кусачками Люэра.

После удаления малоберцовой кости тупо выделяют малоберцовый нерв и на уровне коленного сустава пересекают его так, чтобы культя не попала между краем короткого протеза и задней поверхностью большеберцовой кости.

Если от диафиза малоберцовой кости остается только 1—2 см, то межкостной мембраны не существует. При этом культя малоберцовой кости принимает положение отведения и мешает протезированию (рис. 4.95, а—г). Головку кости необходимо оставить, а ее конец закруглить и без натяжения укрыть мягкими тканями. Если малоберцовый нерв пересечен на уровне щели коленного сустава, то также нет препятствий для нагрузки на головку малоберцовой кости. Ротационная стабильность в гильзе короткого протеза улучшается. Чаще, однако, мы вынуждены удалять малоберцовую кость, чтобы закрыть рану без натяжения кожи.

Если малоберцовая кость короче 6 см, то операцию делают в губчатом веществе головки кости. Культя полностью опороспособна, если вся поверхность ее тщательно округлена. Желательно укрыть кость мышцами, однако это не обязательно. Оправданы удаление одной или обеих головок икроножной мышцы и формирование весьма ценной в функциональном отношении короткой культи голени (рис. 4.96, а, б). Иногда выкраивают мышечный лоскут на ножке для санации очага остеомиелита на культе большеберцовой кости (см. главу 4.2.8.7).

Даже если культя не опороспособна и функция коленного сустава ограничена, очень короткая культя голени все равно лучше, чем экзартикулядия (рис. 4.97, а, б).

При культях большеберцовой кости короче 4—5 см некоторые сухожилия Pes anserinus утрачивают место прикрепления, свисают, как распущенные канаты, и повреждаются задним краем протеза. Поэтому мы стремились фиксировать сухожилия под надкостницу передней поверхности головки большеберцовой кости, правда, в ущерб силе мышц и плеча рычага. С прогрессом в хирургии при создании ультракороткой культи этот способ устарел (см. главу 5.2.2.2).